Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Прободная (перфоративная) язва – тяжёлое, грозящее смертью для больного, осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящее к сообщению просвета этих отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с брюшной полостью. В результате чего, под действием химического, физического и бактериального раздражителей, содержащихся в пищевых массах – развивается перитонит, требующий срочного хирургического вмешательства.

Преобладающее количество случаев прободных язв ЖКТ наблюдают в передней стенке луковицы 12-перстной кишки и дистальных отделах желудка.

Прободение может стать осложнением остро возникшей язвы, а так же (чаще) длительное время протекающего язвенного процесса.

Как проявление других внутренних болезней, прободные дефекты ЖКТ можно наблюдать в пищеводе, тонкой и толстой кишках. Однако, их встречаемость крайне редка, поэтому термин «прободная язва» и ассоциируется именно с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки.

Язвенная болезнь имеет большое распространение во всём мире, поражая от 8 до 12 % взрослого населения. Наибольший пик встречаемости (72-82%) приходится на работоспособный возраст – от 20 до 50 лет.

Риск развития язвы у мужчин в 10-15 раз выше, чем женщин. Это объясняется особенностями воздействия женских половых гормонов (эстрогенов), которые сдерживают избыточную секреторную активность желез слизистой желудка.

Диаметр язвы в среднем составляет около 3 см., однако встречаются дефекты в слизистой до 10 см. в диаметре.

Частота прободения язвенных дефектов колеблется в пределах 2-32% общего количества больных и зависит от различных параметров, начиная от качества оказания лечебно-диагностических услуг населению и заканчивая климатическими условиями расположения самой страны с особенностями традиционного питания.

Больные язвенной болезнью, проживающие на территории постсоветского пространства рискуют в 6% получить осложнение своего заболевания в виде прободения.

Замечена связь перфорации с весенне-осенним периодом, что, по-видимому, имеет отношение к сезонности обострения заболевания.

Имеются возрастные особенности локализации прободной язвы:

1. Чаще всего (75% случаев), прободение локализуется в начальных отделах 12-перстной кишки и возникает в возрасте 20-40 лет у мужчин с непродолжительным анамнезом язвенного заболевания. Прободение язвы может в этом возрасте возникать и внезапно, среди полного благополучия, у людей, которые и не подозревали о наличии у себя её ранее.

2. Язвенный дефект с локализацией в желудке, характерен для больных в возрасте 50-60 лет, длительное время страдающих язвенной болезнью с периодами обострений и ремиссий.

Но, не стоит забывать о казуистических единичных случаях прободения язв в детском возрасте. Пожилые люди (старше 80 лет) также не застрахованы от этого осложнения.

Причины возникновения и факторы риска

Как и говорилось раньше, прободение язвы в преобладающем большинстве случаев, это осложнение язвенной болезни, имеющей хроническое течение.

Инициирующим моментом для перфорации служит:

1. Обострение основного заболевания перифокально от имеющейся язвы.
2. Наполнение желудка повышенным объёмом пищи.
3. Усиление кислотности желудочного сока.
4. Погрешности в диете, обусловленные приёмом алкоголя и насыщенной специями пищи.
5. Внезапная большая физическая нагрузка.

Ввиду того, что эти моменты действительны только при условиях наличия язвенной болезни, имеет смысл остановиться подробнее на причинах её развития.

Следует отметить, что все эти причины направлены на внесение дисбаланса в тонком равновесии имеющихся внутренних факторов защиты слизистой оболочки ЖКТ и факторов агрессии, большая часть которых (соляная кислота, желчные кислоты, ферменты поджелудочной железы, лизолецитин), за исключением бактерии Helicobacterpylori, так же вырабатывается организмом больного для качественного переваривания пищи.

К защитной системе слизистой оболочки относят:

• достаточный слой слизи, выработанной этой же оболочкой и слой поверхностных клеток эпителия;
• бикарбонаты, вырабатываемые слизистой 12-перстной кишки;
• конфигурационная (обусловленная своим строением) нечувствительность части волокон соединительной ткани, входящей в состав стенки полого органа, к пищевым ферментам, содержащимся в пищеварительном соке;
• особенности кровоснабжения отделов желудка и 12-перстной кишки;
• гормональноактивные вещества, вырабатываемые самой слизистой (гастрин, секретин, соматостатин);
• интенсивность регенерационных процессов.

Общая теория развития язвенной болезни, в последние годы придерживается версии решающей роли Helicobacter pylori в развитии язвенной болезни. И факты обсеменения (90% у больных язвой 12-перстной кишки и 80% с наличием язвы в желудке) подтверждают это. Тем более, что жёсткая схема антибактериальной терапии, применяемая у этих больных, даёт отличные показатели выздоровления.

Учитывая то, что 50% населения Земли заражена этой бактерией и являются носителями Helicobacter pylori, становится ясно, что одного факта обсеменения для развития язвенной болезни недостаточно.

В ослабление защитных свойств организма и активации патогенных свойств микроорганизма включаются другие многочисленные факторы риска развития язвенной болезни желудка. Эти же факторы способствуют обострению имеющегося язвенного процесса, что, при определённых условиях, описанных ранее, может приводить к перфорации язв.

1. Иммунодепрессия различного происхождения (лучевая и химиотерапия, тяжёлые инфекции и т.д).
2. Изначально агрессивные штаммы Helicobacter pylori.
3. Прерванный сон и работа в ночную смену.
4. Неконтролируемое и длительное применение нестероидных противовоспалительных лекарственных средств (напроксен, ибупрофен, аспирин).
5. Длительный стресс, обусловленный хроническим психофизическим напряжением.
6. Применение (даже кратковременное) некоторых лекарственных средств: антикоагулянты (варфарин, гепарин), кортикостероиды (преднизолон), некоторые препараты химиотерапии ( спиронолактон, бевацизумаб, ниацин).
7. Курение. Действие опосредованно, путём повышения уровня секреции соляной кислоты, снижения микроциркуляции слизистой оболочки с последующим уменьшением выработки собственных гормональноактивных защитных веществ (простогландинов) и бикарбонатов.
8. Злоупотребление алкоголем. За счёт непосредственного повреждения крепкими напитками слизистой оболочки и стимуляции выработки соляной кислоты.
9. Постоянные нарушения режима приёма питания и усложнение условий для осуществления нормального пищеварения: чрезвычайно высокая или низкая температура еды, излишество специй, преобладание жареной или копчёной продукции, грубая пища (всухомятку).
10. Наследственный фактор. Наличие генетически обусловленных дефектов в слизистой желудка в виде метаплазий (появления элементов, не характерных для структур слизистой желудка). К таким заболеваниям относится синдром Золлингера-Эллисона.
11. Уже имеющиеся у больного хронические заболевания ЖКТ (
    гастрит
    ,
    панкреатит
    ).

Мнение врача:

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки – серьезное заболевание, требующее комплексного подхода к лечению. Врачи отмечают, что основными причинами развития язвы являются стресс, неправильное питание, употребление алкоголя и курение. Основные симптомы – тошнота, рвота, боли в эпигастральной области. Врачебная помощь и своевременное обращение к специалистам играют ключевую роль в успешном лечении этого заболевания.

Что такое прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки?

Классификация

По происхождению:

1. Прободение хронической язвы.

2. Прободение острой (симптоматической (гормональной, стрессовой и др.)) язвы.

3. Перфорация при опухолевом поражении стенки полого органа.

4. Перфорация при паразитарном заболевании.

5. Перфорация по причине нарушения местного кровообращения (тромбоз артериальный или венозный,
атеросклероз
).

По расположению:

1. Язвы желудка.

• малой или большой кривизны;
• передней или задней стенки кардиального, антрального, препилорического, пилорическго отделов или тела желудка.

2. Язвы двенадцатиперстной кишки:

• бульбарные,
• постбульбарные.

По клинической картине:

1. Перфорация в брюшную полость (типичная, прикрытая).

2. Атипическая перфорация:

• в сальниковую сумку;
• малый или большой сальник;
• в забрюшинную клетчатку;
• в межспаечную, чётко ограниченную от других органов и тканей, полость.

3. Перфорация с кровотечением:

• в ЖКТ;
• брюшную полость.

По фазам развития перитонита:

1. Фаза первичного шока (развитие химического перитонита).

2. Фаза обсеменения микроорганизмами и развития бактериального перитонита.

3. Фаза системной воспалительной реакции (клинически с признаками мнимого благополучия).

4. Фаза тяжелого абдоминального
сепсиса
с разлитым гнойным перитонитом.

Интересные факты

1. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. По статистике, ежегодно в мире регистрируется более 1 миллиона случаев прободной язвы.

2. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки чаще всего встречается у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Однако это заболевание может развиться и у женщин, и у детей.

3. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки может быть вызвана различными факторами, включая инфекцию Helicobacter pylori, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), курение, злоупотребление алкоголем и стресс.

Что такое язва желудка и двенадцатиперстной кишки?

Симптомы прободной язвы

Типичная перфорация язвенного дефекта, как уже упоминалось, развивается при излитии пищевых масс в брюшную полость.

Первый период (химический перитонит).

Длится 3-6 часов, зависит от диаметра прободения и объёма заполнения пищевыми массами перфорированного органа. Кроме того, перитонит более интенсивно развивается при прободении стенки желудка. В некоторых случаях, при излитии в брюшную полость содержимого 12-перстной кишки, проявления распространённого гнойного перитонита можно не наблюдать и через 12 часов после перфорации.

Дебют заболевания можно чётко определить по внезапной острой боли «кинжального» характера в эпигастральной области. Некоторые больные сравнивают свои ощущения с «ожогом кипящей смолой». По силе и интенсивности, говорят, что эту боль нельзя ни с чем сравнить.

Боль изначально может так же локализоваться околопупочно и в правом подреберье, что более характерно для прободных язв 12-перстной кишки, с дальнейшим распространением в правую половину живота, что бы через некоторое время охватить весь живот.

Перфорация передней стенки желудка будет проявляться иррадиацией в левое плечо (по причине стимуляции диафрагмального нерва скапливающимися газами) и левую половину живота.

При накоплении газов в правой половине диафрагмального купола, боль может иррадиировать по тем же причинам и в правую верхнюю конечность.

Диспепсические нарушения в виде рвоты для этого периода не характерны, кроме как провоцирующий фактор перед непосредственным прободением.

Продолжающаяся боль, заставляет больных принять положение, в котором хотя бы на некоторое время возможно её стихание: на боку (чаще правом) и с приведёнными к животу нижними конечностями.

Кожные покровы становятся бледными, покрываются холодным потом. Лицо с заострившимися чертами и впалыми глазами.

Показатели артериального давления снижены. Пульс обычный, с возможным замедлением (как показатель раздражения блуждающего нерва).

Обращает на себя внимание поверхностное, учащённое дыхание, преимущественно грудного типа. Интересной особенностью дыхания в этом периоде служит невозможность дополнительного набора воздуха после обычного вдоха, который без проблем осуществляется в обычных условиях, когда отсутствует перенапряжение мышц живота.

При осмотре живота, кидается в глаза выраженное, доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки. Напряжение носит постоянный характер с рельефной прорисовкой сухожильных перемычек в поперечных направлениях («ладьевидный» живот) и наиболее выражено в проекции перфорации. Больной не даёт притронуться к животу, отводя руки врача. Мягкая пальпация с резким отнятием руки от живота даёт усиление болевых ощущений (положительный симптом Щеткина-Блюмберга).

Однако у лиц с выраженным ожирением, пожилых и ослабленных больных, напряжение пресса может и не определяться. Кроме того, напряжение мышц может не определяться у больных в алкогольном опьянении.

Наряду с реакцией мышц живота, о прободении полого органа достоверно указывает обнаружение свободного газа в брюшной полости. Его можно определить при простукивании вдоль нижнего края рёберных дуг в горизонтальном положении. Характерен в этой ситуации симптом Спижарного: простукивание правой подмышечной линии при положении больного на левом боку, вместо ожидаемого тут притупленного звука, даёт «коробочный» звук – тимпанит.

Но нужно помнить, что при наличии спаечного процесса в брюшной полости, пневмоперитонеум можно и не выявить.

Перистальтика кишечника в этот период ещё сохранна.

Характерным признаком развития перитонита при прободении может стать болезненность тазовых отделов брюшины при достижении патологической жидкости нижних этажей брюшной полости. Определяется этот симптом при пальцевом влагалищном и/или прямокишечном исследовании. При пальпации задней стенки купола влагалища и по ходу пальцевой доступности передней стенки прямой кишки – возникают выраженные болевые ощущения. Причём, этот дискомфорт можно обнаружить уже в первые часы после прободения практически у всех больных.

Второй период (фаза бактериального перитонита).

Возникает примерно после 6 часов после прободения. Острые до этого, симптомы катастрофы в брюшной полости снижают свою интенсивность и у больного может сложиться впечатление об улучшении собственного благополучия. Однако, при объективном исследовании можно определить нарастание интоксикации по учащению пульса при понижении параметров обычного АД. Повышается температура тела. Исчезает шум перистальтики кишечника с возникновением «мёртвой тишины» при аускультации, что говорит о токсическом парезе («параличе») кишечника. В общем анализе крови определяется стремительное нарастание количества лейкоцитов в сравнении с предыдущими показателями.

Общее поведение больного при этом меняется. Он становится некритичен к своему состоянию, излишне эйфоричен, просит оставить его в покое.

Живот начинает принимать участие в дыхательных движениях, напряжение мышц передней стенки и боль ослабевают.

При прикрытии перфорационного отверстия прядью сальника, боль при пальпации в области эпигастрия – может вообще исчезать.

Такая же картина может наблюдаться при применении анальгетиков. Это и может ошибочно успокоить больного и врача, который впервые увидел больного в этом периоде клиники перфоративной язвы.

Однако, о продолжающемся развитии перитонита, среди прочих результатов исследований, может свидетельствовать всё та же болезненность при пальцевом влагалищно-прямокишечном исследовании и положительный синдром Щеткина-Блюмберга. Кроме того, более явными становятся признаки наличия свободного газа в брюшной полости. При перкуссии отлогих областей живота в горизонтальном положении больного, можно определить появление свободной жидкости в животе. При осмотре языка, тот выглядит сухим, с отложением налёта серого цвета по верхней и боковым поверхностям.

Если на этом и предыдущем этапах, по различным причинам, больному не оказана хирургическая помощь, заболевание вступает в наиболее тяжёлую стадию своего развития.

Третий период.

Резкое ухудшение состояние больного наступает по истечению примерно 12 часов после перфорации и свидетельствует о выраженной интоксикации, обусловленной прогрессией основного заболевания.

Одним из первых признаков начала этого периода служит появление неукротимой рвоты. Она приводит к обезвоживанию, что ещё более утяжеляет состояние больного.

Кожные покровы становятся сухими, температура тела сначала повышается до 38-40 °С, с последующим снижением ниже 36,6 °С. Пульс достигает 120 ударов в минуту, при снижении систолического давления ниже 100 мм. рт. ст.

Больной становится вялым, безучастным, не сразу реагирует на внешние раздражители.

Живот увеличен в размерах за счёт увеличения объёма свободного газа и жидкости. Синдром раздражения брюшины положителен.

Изменяется выделение мочи почками: снижение объёма выделения мочи сменяется полным её отсутствием.

Прогрессирует лейкоцитоз в общем анализе крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. По причине обезвоживания, показатели гемоглобина и гематокрита возрастают. Исследование водно-щелочного состояния организма, указывает на гиперкалиемию и наличие метаболического ацидоза.

Как правило, установка диагноза и оказание хирургической помощи в этом периоде заболевания, положительный эффект имеют в редких случаях.

Клиническая картина в случаях атипического расположения перфорированной язвы (примерно 5% прободений) возникает при расположении их в кардиальном отделе и в задней стенке 12-перстной кишки. В обоих случаях, содержимое желудочно-кишечного тракта проникает в забрюшинную клетчатку, вызывая в последующем её воспаление. Но первым признаком такой ситуации будет проникновение воздуха в забрюшинное пространство, вызывая вздутие подкожной клетчатки (эмфиземы) левой боковой поверхности грудной клетки и надключичной области при локализации язвы в кардиальном отделе и в области пупка и правой боковой поверхности живота, с распространением на поясницу при прободении задней стенки 12-перстной кишки. Ощупывание кожи в этих местах даёт особое ощущение пальцами «хруста снега в сильный мороз».

Кроме того, некоторые язвы 12-перстногй кишки могут открываться (пенетрировать) в головку поджелудочной железы. В этих ситуациях, заболевание может проявляться массивным кишечным кровотечением и (при наличии обратного движения пищевого комка – рефлюкса) рвотой кровью.

При прободении язвы малой кривизны и задней стенки желудка в малую сальниковую сумку, может возникать картина, похожая на клинику острого перитонита.

Кроме того, при прободении язвы в прилежащий большой или малый сальник, в силу того, что сквозной дефект частично, а то и полностью, прикрывается этими структурами, клиника заболевания будет протекать стёрто – что и надо помнить во избежание тяжелых осложнений в дальнейшем.

Опыт других людей

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки – это серьезное заболевание, о котором говорят многие. Люди отмечают, что оно может привести к острой боль в эпигастральной области, изжоге, тошноте и рвоте. Однако, благодаря современным методам диагностики и лечения, большинство пациентов успешно справляются с этим недугом. Важно обращаться к врачу при первых симптомах и следовать его рекомендациям для быстрого выздоровления.

Симптомы и лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки | Формула здоровья

Диагностика

1. Клинические данные.

Для прободения очень характерно внезапное начало в виде болевого приступа. Имеет значение наличие ранее язвенного анамнеза или признаков гастрита.

2. Осмотр с применением пальпации и аускультации.

Определяются признаки, описанные ранее.

3. Рентгенологическая диагностика.

С её помощью можно определить воздух в брюшной полости (в 80%). Необходимо при этом, по характерным признакам («поддиафрагмальное полулуние»), дифференцировать от признаков завоздушенного кишечника. Кроме того, следует помнить, что изредка, у женщин преклонного возраста, по причине атонии маточных труб, воздух так же может проникать в поддиафрагмальное пространство.

4. Эндоскопическая диагностика.

Проводится при отрицательном результате рентгенологического исследования, но при сохраняющемся подозрении о прободении язвы. Позволяет обнаружить язвенный дефект, определиться с его локализацией. Нагнетаемый воздух для расправления желудка вызовет усиление болей в животе, что может стать дополнительным диагностическим критерием. Повторение обзорной рентгенограммы брюшной полости после эндоскопии – чётко укажет на увеличение воздуха в поддиафрагмальном пространстве.

5. Электрокардиограмма (ЭКГ).

Проводится обязательно для оценки работы сердца, наличия рубцов, определения нарушения ритма сердцебиения и проводимости внутренних импульсов, что важно для планирования методов анестезии и риска операционного вмешательства. Кроме того (и это важно!), с помощью ЭКГ исключается наличие, так называемой, абдоминальной (клинически) формы инфаркта миокарда.

6. УЗИ.

Этот метод диагностики неэффективен в классических случаях прободения. Однако, при наличии ограниченных спайками перитонитов (абсцессов) – может указать их локализацию. Кроме того, по его результатам, можно определиться с наличием свободной жидкости в брюшной полости и её объемах. Её происхождение дифференцируется уже на основании других методов обследования и клинических данных заболевания.

7. Лабораторные исследования.

Общий развёрнутый анализ крови даст информацию о наличии воспалительной реакции организма. Биохимия определит интоксикацию и сдвиги в кислотно-щелочном балансе. Кроме того, с помощью биохимии (анализ на амилазу), можно исключить (подтвердить) наличие острого панкреатита при дифференцировке диагнозов.

8. Диагностическая лапароскопия.

Проводится при наличии явной клинической симптоматики раздражения брюшины для уточнения её источника.

Противопоказания к использованию диагностической лапароскопии, в сомнительных случаях:

• выраженное ожирение;
• нарушение целостности диафрагмы;
• массивный спаечный процесс в брюшной полости;
• нарушения свёртываемости крови (гемофилия и т.д.);
• гигантские грыжи в передней стенке брюшной полости;
• шоковое и тяжёлое общее состояние.

Лечение прободной язвы

Диагностирование прободной язвы гастродуоденальной области, подразумевает под собой решительную тактику ведения больного – проведение экстренного операционного вмешательства. О чём и должен быть информирован больной.

В случаях твёрдого отказа больного от операции – больной обречён. Консервативное лечение по методу Тейлора, предложенное в таких случаях, даёт крайне низкий процент выживаемости при наличии многочисленных осложнений.

Консервативное лечение

Приводится для исторической справки. Стоит отметить, что некоторые этапы консервативного лечения прободной язвы по методу Тейлора можно использовать при невозможности экстренной операции по различным объективным и субъективным причинам.

1. Вводят трансназальный желудочный зонд для единовременного освобождения желудка от содержимого, а так же постоянного дренажа в течении нескольких суток.

2. Прикладывают к животу пузырь со сльдом.

3. Производится массивная инфузионная терапия для:

• нормализации показателей кислотно-щелочного баланса;
• дезинтоксикации;
• парентерального питания.

4.Назначается комбинированная массивная антибиотикотерапия минимальной продолжительностью 7 дней.

5. При положительной клинической картине, с помощью введенного зонда, перед его удалением, вводится контрастное вещество для рентгенологического контроля возможного затекания раствора вне границ желудка и 12-перстной кишки.

Хирургическое лечение

Предоперационная подготовка включает в себя эвакуацию желудочного содержимого и восстановления нормального артериального давления при симптомах гиповолемии.

Доступ осуществляется по верхней трети срединной линии живота.

После предварительного осмотра и подтверждения диагноза прободения (по нахождению пищевых масс в брюшной полости), удаления патологической жидкости, врач-хирург определяется с локализацией прободного дефекта, от которой, среди прочих, зависит дальнейшая тактика хирургических манипуляций.

Перфорации язв в забрюшинную клетчатку определяются по пропитыванию её желчью, кровью или визуальному определению в ней пузырьков воздуха.

Выделяют органосохраняющие операции (ушивание прободения) и радикальные операции (резекция желудка, иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией и др.).

Общий выбор операционного пособия зависит от:

1. Времени, прошедшего от начала заболевания.
2. Свойств язвы (происхождение, локализация).
3. Выраженность явлений перитонита и его распространённости.
4. Возраста больного и наличия у него тяжёлой сопутствующей патологии.
5. Технических возможностей стационара и навыков врачебной бригады.

Показания к определённым видам операций

Ушивание прободной язвы:

1. Разлитой перитонит.

2. Клиническая давность перитонита более 6 часов.

3. Крайне высокий анестезиологический и операционный риск:

• сопутствующие заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации;
• пожилой возраст.

4. Острые (симптоматические, стрессовые) язвы, без предшествующего язвенного анамнеза и признаков наличия хронического гастрита.

Последний пункт употребим к пациентам молодого возраста.

Техника операции проста: после иссечения краёв язвы, её края аккуратно ушиваются двумя радами швов, связывающих мышечную и серозную оболочки в продольном (по оси) и, частично, поперечном направлении, со стремлением сохранить физиологическую форму органа, без существенного влияния на диаметр его просвета.

В конце операции производится визуальный контроль содержимого брюшной полости с установкой временных дренажей.

При наличии технических возможностей стационара, минимальных явлений перитонита, определённой подготовки врачей, ушивание язвенного дефекта возможно с помощью лапароскопического (эндовидеохирургического) оборудования.

Резекция желудка:

1. Хронические, гигантские, грубой консистенции язвы.
2. Подозрение на озлокачествление язвенного процесса или на наличие опухолевого процесса с прободением.
3. Декомпенсированный стеноз пилоро-дуоденального отдела.
4. Возраст больного менее 65 лет, при отсутствии тяжёлых заболеваний в стадии декомпенсации.
5. Явления перитонита до развития фибринозно-гнойного характера воспалительного процесса (менее 6-12 часов от начала заболевания).
6. Имеющиеся технические возможности хирургического блока стационара и его персонала.

Выделяют несколько технических вариантов удаления желудка, но на современном этапе наиболее востребована операция по Бильрот II, в модификации Гофмейстера-Финстерера или с наложением анастамоза по Ру.

Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией:

1. Производится при перфорации язвы с локализацией на передней стенке луковицы 12-перстной кишки.
2. Воспалительные явления в брюшине минимальны и местно локализованы.

Технология операции реализует возможности приёмов пластической хирургии, когда, при удалении крупных сквозных дефектов это не отражается на диаметре просвета кишки после операции. В дополнении к этому, после тщательной санации брюшной полости, производят перерезку ветвей блуждающего нерва, ответственных за иннервацию этого отдела ЖКТ. Этим достигается понижение секреции желудка, избыточная работа желез которого, способствует образованию язв в области луковицы 12-перстной кишки.

При одновременном прободения язвы в сопровождении массивного кровотечения в этой области, выбор стоит только между иссечением язвы и резекцией желудка.

Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией:

1. Применяется при недостаточности гастро-дуоденального соустья, когда жом устья 12-перстной кишки расширен.
2. При сочетании прободения язвы 12-перстной кишки и наличии язвы в дистальных отделах желудка.

Направлена на удаление язвенного дефекта с дальнейшей имитацией, с помощью пластики, жома, при одновременной перерезке более крупной ветви блуждающего нерва.

Селективная проксимальная ваготомия с ушиванием перфоративной язвы.

Подобная операция в экстренной хирургии применяется в редких случаях, преимущественно у больных молодого возраста в крайне ранних временных рамках после прободения (до 6 часов), при отсутствии рубцовых изменений в дистальных отделах желудка и начальных отделах 12-перстной кишки.

Осложнения операционных вмешательств

Вначале стоит чётко понять, что риск послеоперационных осложнений и смерти решительно возрастает с каждой минутой промедления решительных действий по лечению или при поздней диагностике прободения.

1. Возникновение ограниченных, локальных перитонитов (абсцессы поддиафрагмалъного, подпеченочного, межкишечного и дугласова пространств).

Связывают с некачественным контролем произведённого туалета брюшной полости.

2. Несостоятельность кишечных швов с повторным излитием кишечного содержимого в брюшную полость.

3. Нарушение пассажа кишечного содержимого в ЖКТ по причине послеоперационного пареза кишечника или дефекта техники операции.

4. Присоединение бронхопневмонии из-за вынужденного лежачего положения и снижения защитных функций организма.

Прогноз

Отсутствие хирургического лечения приводит к смерти в течение ближайшей недели после прободения, практически во всех случаях.

При хирургическом лечении, средняя послеоперационная летальность составляет 5-8% от различных осложнений связанных с общей тяжестью состояния, возраста и сопутствующей патологии больного.

Замечена следующая интересная закономерность риска послеоперационной летальности:

Временной промежуток, в который была произведена операция после прободения язвы	Послеоперационная летальность
В первые 6 часов	0-4%
12-24 часа	20-40%

Частые вопросы

Что такое прободная язва двенадцатиперстной кишки?

Прободная язва желудка – это результат прогрессирования язвенной болезни, при котором дефект захватывает всю толщу стенки и приводит к ее разрушению. В результате агрессивное содержимое желудка беспрепятственно поступает в брюшную полость.

Какие бывают размеры язвы желудка?

По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта – язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0 – 3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.

Чем страшна язва двенадцатиперстной кишки?

Осложнения язвы двенадцатиперстной кишки Это экстренное состояние, когда пациент ощущает внезапную и сильную боль. Вследствие попадания в свободную брюшную полость соляной кислоты и желчи возникает перитонит, который угрожает жизни пациента и требует неотложной медицинской помощи Кровотечение из язвенного дефекта.

Сколько времени заживает язва 12 перстной кишки?

Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на сегодняшний день отработано. Существует несколько терапевтических схем, и в случае, если пациент выполняет все рекомендации гастроэнтеролога, язва «рубцуется» через 20-30 дней максимум.

Полезные советы

СОВЕТ №1

При прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки очень важно следить за своим питанием. Исключите из рациона острые, жирные, кислые и копченые блюда, а также алкоголь и кофе. Предпочтение отдавайте нежирным белкам, овощам, фруктам и злакам.

СОВЕТ №2

Не забывайте принимать прописанные врачом препараты и следовать их режиму. Нарушение приема лекарств может привести к обострению заболевания и осложнениям.